应激相关障碍的咨询与护理

 应激相关障碍的咨询与护理

一、定义 

    应激相关障碍（stress related disorders）旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍，是指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。临床上包括：

1、急性应激障碍（acute stress disorder）

    急剧、严重的的精神打击，刺激后数分钟或数小时发病，主要表现为意识障碍，意识范围狭隘，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。

2、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）

    又称延迟性心因性反应。是指在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件之后，数月至半年内出现的精神障碍。如创伤性体验反复重现、面临类似灾难境遇可感到痛苦和对创伤性经历的选择性遗忘。

3、适应障碍（adjustment  disorders）

    是指在易感个性的基础上，遇到了应激性生活事件，出现了反应性情绪障碍，适应不良性行为障碍和社会功能受损。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过6个月。

二、咨询原则

1.基本要点

(1)心理—环境咨询：这是应激相关障碍的主要咨询之一，应尽可能去除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，转移或消除应激源。通过疏泄、解释、支持、鼓励、指导等，帮助病人摆脱痛苦，认识疾病，面对现实，配合咨询，提高适应能力。

(2)有人格缺陷者，可予以认知咨询，提高内省力，对改变不良行为模式有所帮助。

(3)药物咨询：对焦虑、恐惧不安者，可使用抗焦虑药；对抑郁症状突出者，可选用丙咪嗪、阿米替林等抗抑郁药；对有妄想、幻觉、兴奋激动者可应用抗精神病药，如氯丙嗪、氟哌啶醇等，症状消失后可继续服药数周再停药。

(4)电痉挛咨询：严重消极自杀企图者或兴奋躁动者，可作电痉挛咨询2～4次。

(5)支持咨询：如对不能主动进食或进食量少的病人，应注意补充营养、饮水或输液。

2.心理咨询

(1)需要指出，人的需要与个性特点是形成精神应激的内部条件。人们面对同一外在客观世界，由于反映方式不同，可形成了不同的内心世界。例如有的人感知世界认为充满爱心，而有的人感知世界认为充满敌意；有人心直口快，有人城府很深。对满足需要的具体行动，有的人犹豫不决，自我克制过多；有的人说干就干，不顾行为规范。对于外界事物的认知、利害关系的辨认，有人当机立断，有人充满内心冲突，结果造成精神应激或焦虑状态。面对失败，有人自责自咎，有人怨天尤人，进而有的人心潮起伏，有的人泰然处之。因此咨询时既要尽量消除应激事件的影响，也要注意改造对个性特征有重要影响的个人价值观及其应激障碍。如果个人存在过高的内部需要和愿望，在此背景上形成不够恰当的价值观，养成对社会环境和人际关系适应不良的个性特征，由此产生特殊的认知、情绪反应与行为方式，可以成为应激相关障碍的重要原因。因此，通过咨询使认知方式与价值观转变，可以继而引起情绪与行为反应转变。以转变价值观为主要目的的认知心理咨询，在减缓应激与防治相关疾病方面，具有治本的效果。转变价值观的正确途径是使个人的价值观更加接近客观实际，更好适应社会生活。总之，对于完美主义、以偏概全的思维方式，以及在这基础上形成的价值观，必须通过心理咨询予以矫正。

(2)以道家学说为咨询哲理的心理咨询：

①我国的道家处世养生法可有助于减缓精神应激。道家有自成体系的处世养生哲学，与儒家思想长期并存。道家处世养生法作为一种价值观，对应激相关障碍、神经症与心身疾病的认知心理咨询，有较好效果。道家处世养生法经杨德森教授整理，有以下4条原则：

第一，利而不害，为而不争：只作利己利人利天下之事，不作危害自己、他人与社会的事。为而不争是要求自己尽力而为，量力而为，不与人争，不与人攀比，不妒贤嫉能，就可大大改善人际关系，消除“窝里斗”的现象，是对于“斗争哲学”极端发展的拮抗剂。

第二，少私寡欲，知足知止：降低利己私心与过高的争权争名争利欲望，制定经过努力可以实现的为社会与个人的奋斗目标。不安排过多任务，对人对己不作过高要求，有所不为然后有所为，适可而止，知足常乐。

第三，知和处下、以柔克刚：海纳百川、水容万物、求同存异、百花齐放。

第四，清静无为、顺其自然：掌握事物发展的客观规律、预测进程、预知结局、因势利导、游刃有余。不倒行逆施、不强迫蛮干、不揠苗助长、不急于求成、在危机面前作好出现最坏情况的精神准备，寻求不坏的结局。

②道家处世养生法认知心理咨询，有A、B、C、D、E五个咨询程序：

       A.探索应激源，由病人陈述生活经历，遭遇的生活事件或精神创伤，求医时存在的精神痛苦与躯体不适。

       B.通过价值观量表，评估病人的价值观，即对人生、名誉、权利、地位、财富、爱情、健康等的评价与个人的追求。

       C.评估病人应对生活事件所常采用的方法、成功的经验，特别是失败的教训，如走极端、以偏概全的思维方式与行为方式。

       D.介绍道家处世养生法的几个基本原则，让病人对照自己的A型性格与行为，失败的应对方式，重新思考和定位。

       E.通过1个月至半年的咨询，客观评定疗效。

    总之，通过集体宣传与个别谈心，针对病人的生活事件、心理冲突、性格特征与失败的应对方法，共同寻找摆脱心理危机的出路。在认知咨询时，应列出失败的认知方式，寻找新的认知方式，接受道家处世养生法的价值观，反复练习，不断解决生活中遭遇的生活事件，达到重新适应生活、回归社会和促进精神健康的目的。

三、护理

应激相关障碍的护理程序

【护理评估】

1.评估主观资料

(1)发病原因，如精神刺激种类、当时情景、频繁性、严重性、持续性，以及疾病发作与心理创伤的关系等。

(2)现病史：

①精神症状，如认知障碍的意识模糊、妄想、幻觉、错觉，情感障碍的惊恐、害怕、焦虑、抑郁、哀伤、愤怒、激惹、淡漠，行为障碍的兴奋、躁动、冲动伤人、自杀自伤、木僵状态。并应注意性格改变、退缩、不愿接触人、生活无规律、失眠、不注意卫生等。

②躯体症状，如食欲不振、便秘等。

③个人史，如职业、文化、信仰、爱好、人格特征、生活方式、人际关系等。

④既往史，支持系统来源、性质和数量。

2.评估客观资料

   如一般状况与外表、思维、情感和行为表现，以及评估自主神经功能紊乱表现等。

3.评估相关因素

(1)病理生理因素：可能导致自杀自伤的因素，如情感暴发、焦虑、抑郁等恶劣心境等；可能导致营养不足的因素，如症状导致不能进食且过度消耗。

(2)情境因素，如威胁性情境、对身体的威胁（例如手术、疾病等）。

(3)社会心理因素，如病人家属对本病的认识情况，家属对病人所持态度。

【主要护理诊断】

    潜在或现存的自杀自伤行为、潜在或现存的冲动行为、潜在或现存的营养不足、失眠、定向障碍、言语沟通障碍、幻觉妄想、焦虑、抑郁、自卑、社会功能障碍。

【护理目标】

(1)症状减轻或消失，不发生自杀自伤或外伤，能够认识严重应激障碍和适应障碍，学会应对方法。

(2)在自理能力下降期间，保持个人卫生良好，营养充足，不发生任何并发症，认识到生活能力下降的原因并非器质性病变，并相信可以恢复，直到完全恢复自理能力。

【护理措施】

1.安全和生活护理

  (1)提供安静舒适的环境，减少外界刺激。由于应激相关障碍病人富有暗示性，不能将其同症状丰富的病人安排在同一病室，以免增加新症状或使原有症状更顽固。

  (2)应尊重病人，允许保留自己的天地和注意尊重其隐私。

  (3)加强观察和关心病人（但不被病人意识到）。加强不安全因素和危险物品的管理，以便早期发现自杀、自伤或冲动行为的先兆，防患于未然。

  (4)应激相关障碍发作期应耐心喂饭，一时不能进食可稍缓喂饭。对有躯体化症状的病人，应用暗示性言语引导缓慢进食，或分散注意力，避免其全神贯注自己的进食障碍而妨碍进食。同时应在少量进食后，可用没有出现不良反应的事实，鼓励其进食。

  (5)对有自理缺陷（如心因性木僵）的病人，做好晨晚间护理，加强饮食护理，必要时可鼻饲饮食，保证其营养的需要，对心因性木僵病人同样要定时翻身，做好皮肤、口腔等护理，防止褥疮，利用病人有暗示性的特点，以暗示言语鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。

  (6)参加以娱乐性游艺为主的活动，使病人在松弛的环境中分散注意力，避免对疾病过分关注，忘记心身痛苦。

2.心理护理

   (1)建立良好的护患关系。谈话时，要态度和蔼，注意倾听，提问要扼要，着重当前问题，给予简明的指导。鼓励病人回忆自己心理创伤所致应激障碍和适应障碍发作时的感受和应对方法，接纳病人的焦虑和抑郁感受，并讨论和教会应对应激相关障碍发作的简易方法。

   (2)每天定时接触病人，分析应激相关障碍症状和恶劣心境的原因和危害。使病人认识到对自身病症的过度关心和忧虑无益于恢复健康。用支持性言语帮助病人渡过困境，并且辅导病人有效地应对困难。帮助列出可能解决问题的各种方案，并协助分析各方案的优缺点。当初步获效时，应及时表扬。

3.特殊护理

(1)在严重应激障碍发作时，应将家属隔离，护士必须有条不紊地进行咨询护理，并使病人明白发作不会危及生命，疾病一定能治愈。

(2)应激相关障碍相关的焦虑反应有时可表现为挑衅和敌意，需适当限制，并对可能的后果有预见性，必要时设专人陪护。

(3)发生意识障碍时，应加强生活护理和观察，防止其他病人的伤害和防止走失等意外。 

(4)严密观察病人的情绪反应，适当满足其合理要求，对不合理要求应认真解释和说服。

(5)对躯体化症状，应让病人了解功能障碍是短暂的，通过检查证明无器质性损害。应使病人确信只要配合咨询咨询完全可恢复健康。

(6)对病人当前的应对机制表示认同、理解和支持。需鼓励病人按可控制和可接受的方式表达焦虑、激动，允许自我发泄（如来回踱步，谈话，哭泣等），但不要过分关注。

(7)遵医嘱给相应咨询药物，如抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等，让病人了解和自行观察药物的作用和不良反应。

(8)在间歇期教会病人放松技术，与咨询合作做好暗示咨询、行为咨询、反馈咨询等，使其增强咨询信心，并要争取病友、家庭和社会支持。

(9)强化疾病可以治愈的观念，教会病人正确应对创伤性体验和困难，恰当处理人际关系，防止疾病复发。

4.康复咨询和护理

    康复期帮助病人认识和正确对待致病因素和疾病性质，克服个性缺陷，掌握疾病康复途径，从而提高自我康复能力。

5.健康教育

    使病人和家属对应激相关障碍的发生有正确的认识，消除模糊观念引起的焦虑、抑郁。应帮助病人和家属学习疾病知识，以免担心疾病会演变成精神病。使家属理解病人的痛苦和困境，既要关心和尊重病人，又不要过分迁就或强制病人。协助病人合理安排工作、生活，恰当处理与病人的关系，并教会家属正确帮助病人恢复社会功能。

整理：清湘楚竹